Questionnaire médical

ETAT CIVIL

Nom *

*

Prénom *

*

Date et lieu de naissance *

*

Adresse *

*

Code postal *

*

Ville *

*

Téléphone fixe

Téléphone portable

E-mail

Organisme complémentaire

Adressé par

Nom du médecin traitant

Téléphone

Ville

Poids

Taille

ANTECEDENTS MEDICAUX (Sélectionnez la(les) onglet(s) et précisez si besoin)

Pathologies cardio-vasculaires

Pathologies respiratoires

Troubles sanguins

Pathologies endocriniennes

Pathologies rénales

Pathologies neurologiques

Pathologies gastro-hépato-entérologiques

Pathologies infectieuses

Pathologies articulaires

Autres

Cancérologie

Année et Localisation

Traitements :

Autres pathologies (précisez)

Allergies (précisez)

Autres

Type de réaction

Gynécologie

Autres

Mode vie

Fumez-vous ?

Oui

Non

Combien de cigarettes par jour ?

Éthylisme

Oui

Non

Consommation de drogues

Oui

Non

Régime alimentaire particulier

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ?

Oui

Non

Laquelle/Lesquelles (Année)

Avez-vous eu un problème lors de soins dentaires précédents ?

Oui

Non

Lequel/Lesquels

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, veuillez précisez le nom, le dosage et la raison

Prenez ou avez-vous déjà pris des médicaments de la liste ci-dessous

Autres Biphosphonates

Autre Anti-résorptifs

Autres Anti-angiogéniques

Si oui précisez quand, la durée et pour quelle raison

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

Jours et horaires pour vos préférences de rendez-vous

Autres questions, demandes ?

DATE ET SIGNATURE DU PATIENT

Pour les enfants, précisez votre statut (parent, tuteur, etc) et votre nom/prénom

Docteur Christiane VECCHIONE-WENDLING

Chirurgien-Dentiste à Reichstett près de Strasbourg

Questionnaire médical

BILAN DE SANTE STRICTEMENT CONFIDENTIEL