CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
Je soussigné(e) : ____________________________________ reconnais avoir été informé(e) par le Docteur Vecchione-Wendling :
- Que la mise en place chirurgicale d'implants est possible dans mon cas mais qu'aucune garantie de succès ne peut être assurée dans ce type de traitement,
- Que des traitements alternatifs comme une prothèse amovible (appareil dentaire) ou prothèse fixe (bridge) seraient envisageables dans mon cas et que j’ai préféré la solution implantaire,
- Que le fait de fumer nuit à la cicatrisation buccale et réduit le taux de succès des implants dentaires,
- Que des contrôles cliniques et radiographiques sont nécessaires deux fois par an pendant les trois ans qui suivent l' implantation, puis une fois par an par la suite pour assurer un suivi de santé adapté à ce type de traitement,
- Qu'en cas d'échec, l'implant concerné sera déposé sans frais supplémentaire,
- Que le traitement par implant n'est pas inscrit à la nomenclature de la Sécurité Sociale, et qu'en conséquence aucune prise en charge n'est possible par les caisses d'assurance maladie, ni pour les implants, ni pour les radiographies et scanner s'y rapportant.
Fait à ___________________________le____________ en deux exemplaires
Signature
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
Questionnaire médical :
Préparez votre entretien en imprimant et remplissant ce formulaire à remettre à votre praticien.
