Questionnaire médical

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Christiane VECCHIONE-WENDLING

Catherine SCHMITT

ÉTAT CIVIL

Nom

Prénom

Date et lieu de naissance

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone fixe

Téléphone portable

E-mail

Organisme complémentaire

Adressé par

Nom du médecin traitant

Téléphone

Ville

Poids

Taille

-ANTECEDENTS MEDICAUX (Sélectionnez la(les) onglet(s) et précisez si besoin)

Pathologies cardio-vasculaires

Hypertension

Angine de poitrine

Infarctus

Malformation opérée ou non

Risque d'endocardite infectieuse

Accident vasculaire cérébral

Pathologies respiratoires

Asthme

Insuffisance respiratoire

Troubles sanguins

Hématologie / Hémophilie

Trouble de l'hémostate

Anémie

Médicament / Maladie à risque hémorragique

Pathologies endocriniennes

Diabète type I (insulino-dépendant)

Diabète type II (non insulino-dépendant)

Équilibré?

HbAIc

Pathologies rénales

Insuffisance rénale

Dialyse

Greffe rénale

Pathologies neurologiques

Épilepsie

Malaises vagaux / Perte de connaissance

Anxiété

Dépression

Pathologies gastro hépatiques

Hépatites

Ulcère

Pathologie intestinale

Pathologies infectieuses

VIH/SIDA

Hépatite C ou B

Tuberculose

Maladie parasitaire

Pathologies articulaires

Rhumatisme

Ostéoporose

Médications

Autres

Cancérologie

Oui

Non

Année et Localisation

Traitements

Radiothérapie

Chimiothérapie

Médicaments

Autres pathologies

ORL

Oculaires

Immunologiques

Allergies (précisez)

Antibiotiques

Anesthésique... local ou général

Autres

Type de réaction

Gynécologie

Grossesse (précisez le mois)

Allaitement

Autres

MODE DE VIE

Fumez-vous ?

Oui

Non

Combien de cigarettes par jour ?

Éthylisme

Oui

Non

Consommation de drogues

Oui

Non

Régime alimentaire particulier

Sans sel

Sans sucre

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ?

Oui

Non

Laquelle/Lesquelles (Année)

Avez-vous eu un problème lors de soins dentaires précédents ?

Oui

Non

Lequel/Lesquels

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, veuillez précisez le nom, le dosage et la raison

Autres Biphosphonates

Autre Anti-résorptifs

Autres Anti-angiogéniques

Si oui précisez quand, la durée et pour quelle raison

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Jours et horaires pour vos préférences de rendez-vous

Autres questions, demandes ?

DATE ET SIGNATURE DU PATIENT

Pour les enfants, précisez votre statut (parent, tuteur, etc) et votre nom/prénom

BILAN DE SANTE STRICTEMENT CONFIDENTIEL

Docteur Christiane VECCHIONE-WENDLING